FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
do udziału w cyklu szkoleniowym pn. Praca z osobami stosującymi przemoc w rodzinie

Instrukcja do formularza:

  1. Prosimy o wypełnienie wszystkich aktywnych pól formularza – braki w formularzu zgłoszeniowym skutkują odrzuceniem zgłoszenia na etapie oceny formalnej.
  2. Uzupełniony formularz należy wysłać poprzez kliknięcie przycisku WYŚLIJ KARTĘ ZGŁOSZENIOWĄ znajdującego się na końcu formularza.


DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ
1Nazwa instytucji
2Miejscowość
3Kod pocztowy
4Ulica, numer
5Nr telefonu
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ
6Imię
7Nazwisko
8Stanowisko
9Nr telefonu komórkowego
10Adres e-mail
11Wykształcenie wyższe na kierunku: praca socjalna,
pedagogika,
pedagogika specjalna,
nauki o rodzinie, politologia,
politologia,
politologia i nauki społeczne w zakresie pedagogiki opiekuńczo-wychowawczej, resocjalizacji lub pracy socjalnej
12Tytuł zawodowy magistra na kierunku: psychologia,
praca socjalna,
pedagogika,
pedagogika specjalna,
nauki o rodzinie,
politologia i nauki społeczne w zakresie pedagogiki opiekuńczo-wychowawczej, resocjalizacji lub pracy socjalnej,
innym, uzupełnionym studiami podyplomowymi w zakresie psychologii, pedagogiki lub resocjalizacji,
13Zawód: terapeuta,
psychoterapeuta,
14Udokumentowany staż pracy w instytucjach lub innych podmiotach realizujących zadania na rzecz przeciwdziałania przemocy domowej: co najmniej 3-letni
3 - 6 lat
6 - 12 lat i więcej
15Zaświadczenie o ukończeniu szkoleń w zakresie przeciwdziałania przemocy domowej w wymiarze: co najmniej 50 godzin
50 - 100 godzin
100 godzin i więcej
ORGANIZACJA FORMY KSZTAŁCENIA
16Specjalne potrzeby: 1. Potrzeba dostosowania posiłku do specyficznych potrzeb żywieniowych? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:

2. Inne specjalne potrzeby? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
KLAUZULE INFORMACYJNE
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej: „RODO”), informuję, że:
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10, 40-142 Katowice, e-mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 68.
  2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach: ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, e-mail: iod@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 84.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji różnych form doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie, w szczególności w zakresie badania przynależności uczestnika do grupy adresatów wsparcia, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych oraz w celach archiwalnych. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach stanowi Pani/Pana zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) oraz obowiązek prawny ciążący na administratorze wynikający z art. 6 ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
  4. Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane podmiotom upoważnionym przez Administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, hotelom i podwykonawcom realizującym usługi związane z organizacją różnych form doskonalenia zawodowego, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto, w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.
  5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z kategorią archiwalną BE5, tj. przez okres 5 lat liczony od 1 stycznia roku następującego po roku wytworzenia dokumentacji zawierającej te dane, a po jego upływie poddane zostaną ekspertyzie Archiwum Państwowego, które może nakazać ich wieczyste przechowywanie.
  6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
  7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
  8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie.
  9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.
  10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
ZGODY I OŚWIADCZENIA
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10 w Katowicach (40-142) moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia uczestnika w następujących celach: badania przynależności uczestnika do grupy adresatów wsparcia, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych oraz w celach archiwalnych. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ochrony danych osobowych.