Formularz danych nowo powołanego członka zespołu interdyscyplinarnego

Instrukcja do formularza:

  1. Każdy członek Zespołu Interdyscyplinarnego wypełnia niniejszy formularz osobiście.
  2. Konieczne jest wypełnienie wszystkich aktywnych pól formularza – braki w formularzu skutkują jego odrzuceniem i koniecznością ich uzupełnienia.
  3. Uzupełniony dokument należy wysłać poprzez kliknięcie przycisku WYŚLIJ FORMULARZ znajdującego się na końcu arkusza.
DANE GMINY ZGŁASZAJĄCEJ
1Gmina:
2adres Gminy:
3adres e-mail Zespołu Interdyscyplinarnego (ZI):
4nr telefonu ZI:
DANE CZŁONKA ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO
5imię:
6nazwisko:
7data urodzenia:
8rola w ZI:
9doświadczenie pracy w ZI (w latach):
10członkostwo w grupie diagnostyczno-pomocowej (GDP):
11doświadczenie pracy w GR/GDP (w latach):
12nazwa instytucji, którą członek reprezentuje (delegującej do ZI):
KLAUZULE INFORMACYJNE

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej: „RODO”), informuję, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10, 40-142 Katowice, e-mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 68.
  2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e-mail: iod@rops-katowice.pl.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadania wynikającego z art. 6 ust. 6 pkt 4 oraz art. 9a ust. 5a i 12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej polegającego na organizowaniu szkoleń dla osób realizujących zadania związane z przeciwdziałaniem przemocy domowej, w tym obowiązkowych szkoleń dla członków zespołu interdyscyplinarnego oraz grup diagnostyczno-pomocowych a także w celach archiwalnych. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach stanowi realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz obowiązek prawny ciążący na administratorze wynikający z art. 6 ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
  4. Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane podmiotom upoważnionym przez Administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto, w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.
  5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z kategorią archiwalną BE5, tj. przez okres 5 lat liczony od 1 stycznia roku następującego po roku wytworzenia dokumentacji zawierającej te dane, a po jego upływie poddane zostaną ekspertyzie Archiwum Państwowego, które może nakazać ich wieczyste przechowywanie.
  6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO), prawo do ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o realizację zadań publicznych przez Administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej Administratorowi).
  7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
  8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w szkoleniach organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego zgodnie z art. 9a ust. 5a i 12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej.
  9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.
  10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Oświadczenie

Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższą klauzulą informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych.